Amsterdam Cultuur-Historische Vereniging

Titel, voorletter(s):	Hr. Mevr.
Tussenvoesgel, achternaam:
Adres
Postcode
Woonplaats
Vult u a.u.b. uw 10-cijferig telefoonnummer (geen spatie of streepje) en emailadres in zodat wij u kunnen bereiken mocht een geboekte excursie wijzigen.
Telefoon
Email
Lid van samenwerkingspartner:
Bent u lid van een samenwerkingspartner (swp-lid), vult u dan het aantal leden in onder swp-lid. Geen lid van een samenwerkingspartner, dan vult u het gewenste aantal in onder gast. LET OP: ter plekke wordt, indien van toepassing, uw lidmaatschapspas gecontroleerd.

◄Tabel hieronder scrolt►

Excursie-/Cursusnummer - Datum - Onderwerp - (Plaatsen beschikbaar)
1	Aantal swp-lid: Aantal gast:
2	Aantal swp-lid: Aantal gast:
3	Aantal swp-lid: Aantal gast:
4	Aantal swp-lid: Aantal gast:
5	Aantal swp-lid: Aantal gast:

Eénmalige machtiging: Ik machtig Amsterdam Cultuur-Historische Vereniging de verschuldige kosten voor excursies en/of cursus af te schrijven van mijn bankrekening
IBAN nummer:
Tenaamstelling:
Voorjaarexcursies worden in juni, najaarexcursies in december, overige maandelijks geïncasseerd. Indien u het niet eens bent met de incasso kunt u het bedrag binnen 56 dagen na afschrijving bij uw bank terugvorderen. Informeer bij de penningmeester (penningmeester@amsterdamhv.nl) hoe de incasso tot stand is gekomen voor u overgaat tot stornering.
Akkoord automatische incasso:
U kunt hier lezen hoe wij met uw privacy omgaan: Privacybeleid